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シェーグレン症候群の診断と治療
東京都台東区上野1-20-10風月堂本社ビル6F



 ドライアイの原因の一つに全身の病気といわれているシェーグレン症候群があります。この病気は自己免疫疾患といわれる一群の病気の一つです。ここでは、目が乾く,口が乾燥する,関節が痛む全身性疾患シェーグレン症候群について説明します。




1,ドライアイ(目がかわく),全身がかわく病気があります。

 目以外にもドライボディーともいうべき、口、鼻、皮膚、膣、関節など、全身のさまざまな分泌腺が冒されてかわく病気があります。

 全身がかわく最も典型的な病気はシェーグレン症候群と呼ばれ1933年、スウェーデンの眼科医、ヘンリック・シェーグレンが初めて乾燥性角結膜炎(涙の分泌が少ないために目の表面に細かい傷がつく状態)として論文を発表しました。彼はこれを涙腺、唾液腺、鼻の粘液腺が腫れ、しばしば関節炎をともなう複雑な病気であるとしましたが、当初この論文は世に認められませんでした。医学会で認められたのは、1940年に入ってからでした。その後、半世紀以上が経つわけですが、いまだに日常診療で正しい診断がつきにくい病気の一つです。

 その理由には、この病気がまず生命にかかわるものではないこと、「失明」など重い状態にはまずならないこと、また、患者さんの訴えも「なんとなく目が疲れる」「目が重い」「目がゴロゴロする」といったはっきりしない(不定愁訴)が多いこと、などがあげられます。目には「口の乾燥」の様に、乾燥に対する感覚(医師の言葉ではセンサーといいます)がないものですから、医師への訴えが直接的でなく、ドライアイとして医師が疑って診察に当たるようなことでもない限り、見逃されるケースが多いのです。ですから往々にして、慢性結膜炎というばくぜんとした診断のもとに、長い間点眼薬を処方され続けるということもあります。

 さきにも書きましたように、シェーグレン症候群は、全身の分泌腺が冒される病気です。目に症状があれば眼科を受診し、口が乾燥すれば口腔外科、膣が乾けば婦人科、関節が痛めば整形外科、というふうに患者さんも複数の科を受診しなくてはなりません。全身にわたるはっきりしない訴えのために、極端な場合には「神経症」といった病名を告げられ途方にくれるといったこともあるようです。生命そのものにかかわったり、重い視力障害はきたさないものの、患者さんの不快感は想像以上に強いもののようです。quarity of life(クオリティ・オプ・ライフ=生命の質)を考えた場合、医師は更にこの疾患概念を確立し、理解していかなくてはならないと思います。




2,シェーグレン症候群とはなにか? 自己免疫疾患という考え方

 では、なぜ全身の分泌腺が侵されるのでしょうか? 人の体には、細菌やウイルスなどの外界からの異物や、癌細胞などを自分の構成成分とは異なるものとして認め、これを排除するはたらきが備わっています。このはたらきを免疫機構といいますが、この機構によって人は自らを保っているわけです。この免疫機構の主役は血液成分である白血球で、いわゆる体におけるパトロール警察のようなものです。ところが、この機構にくるいをきたし自分の体を自分とは異なるものとして認識し、自らの体を攻撃する病気が自己免疫疾患です。シェーグレン症候群もこの自己免疫疾患の一種であり、目においては涙腺を冒し涙の分泌を障害し、口においては唾液腺を冒し唾液の分泌を障害します。

 また、シェーグレン症候群以外にも、おもに関節が冒される「関節リウマチ」、ほとんどの体の部分が冒される「全身性エリテマトーデス」などの自己免疫疾患があります。しかし、シェーグレン症候群はこれらの自己免疫疾患と同時に起こることがあり、このような場合を「続発性シェーグレン症候群」と呼びます。一方乾燥症状のみを呈するものを「原発性シェーグレン症候群」と呼んでいます。

 シェーグレン症候群は、四〇歳以上の中年女性に多く、男女比は一対九といわれています。誤解してはいけないことは、全てのドライアイがシェーグレン症候群ではないということです。シェーグレン症候群はドライアイを呈する患者さんの一割未満であると思われます。医師が眼科において患者さんをドライアイと診断したとき、その原因がシェーグレン症候群なのか、それ以外の原因なのかを見極めることは大事です。もし、基礎にシェーグレン症候群があるのなら、それは全身にわたる疾患なので眼科以外の科でも診てもらう必要があるからです。




3,シェーグレン症候群の症状

 腺細胞からの分泌物の低下が基礎となつて、シェーグレン症候群にはさまざまな症状があらわれます。そして、その他の自己免疫疾患(関節リウマチ,全身性エリテマトーテスなど)を合併しない原発性シェーグレン症候群と、合併する続発性シェーグレン症候群とのあいだには、その症状にかなりのバリエーションがあって,診断を難しくしているひとつの要素になっています。


(1)眼症状

 シェーグレン症候群の最も重要な症状は目の症状で、これはとりもなおさず涙の分泌の減少によるものです。目が疲れる、めやにが多くねちゃつく,ごろごろする,痛む,膜がかかったようにかすむ、まぶしい、朝、目が開けられない,といったものがその症状です。しかし、患者さん自ら「目が乾きます」といって来院するケースは比較的少ないです。このことはおそらく目には乾きに対するセンサーがなく,この乾きとそれによって起る症状を以上のような表現で示すからではないかと考えています。特に,患者さんが「目が疲れる」といった場合には医師はドライアイを一つの可能性として念頭におくことが必要です。もちろんドライアイがすべての疲れの原因であるとは限りません。しかし、目が疲れると訴える患者さんの約六〇%がドライアイでしたし、またドライアイを呈している患者さんの約六〇%が目の疲れを訴えたというデータがあります。

 涙の分泌様式は二種類あります。ひとつは基礎分泌といって日常の普通の状態での分泌様式です。シェーグレン症候群ではないドライアイはこの分泌様式に障害があるものと推測できます。一方、反射性分泌という分泌様式がありますが、これは悲しい映画を見たり,玉葱をきったり、ゴミが目に入ったときにはたらく分泌様式です。シェーグレン症候群の場合はこの分泌様式も障害されており、まさに「悲しくても涙すらでない」といった泣くに泣けない状態です。このことを利用した検査がシェーグレン症候群を診断する上で重要な検査になっているほどです。


(2)口腔症状

 
次に重要な症状は口内乾燥(ドライマウス)です。これも自己免疫現象により自らの唾液腺が破壊され唾液の分泌が減少することにより起こる症状です。唾液は食べかすを洗い流す作用もありますが、抗菌作用を持つラクトフェリン、リゾチーム、分泌型lg Aといった物質も含まれています。また、カルシウム、リン、フッ素といったミネラルによって歯を守ります。従って、唾液分泌の減少により虫歯が増えるということがおわかりになると思います。その他の自覚症状としは、口が乾燥するおせんべいやクラッカーが嫌いになる、味覚がなくなる、口唇や口角がひび割れる、口内炎ができやすい、といったものがあります。また乾燥は喉までに及び食べ物が喉を通らなかったり、声がかすれたりすることもあります。他覚的な症状としては舌乳頭の萎縮で、舌が平坦になることが特徴です。


(3)関節痛

 関節痛は関節リウマチの典型的な症状ですが、シェーグレン症候群もこの症状を呈します。しかし、関節リウマチとシェーグレン症候群が合併することもあり、このことが両者の鑑別を難しくさせています。関節痛の直接の原因は骨膜という関節のすべりをよくする組織に障害がくることによりますが、シェーグレン症候群では関節リウマチのように関節の変形を起こすことはまずありません。関節痛は、両側性に、そして周期的にあらわれます。


(4)膣乾燥症

 膣にもバルトリン腺という膣を滑らかにする分泌腺があります。従ってシェーグレン症候群では膣乾燥症が起こりえます。これは性交時の痛みの原因になり,また正常細菌叢を破壊するため膣炎の原因となります。これはなかなか医師にも相談しにくい症状でしょうが、このあと治療の項でも述ぺますように、この症状を改善する方法はあります。一人で悩むより適切なアドバイスを専門家より受けることが大事です。


(5)その他の症状(腺外症状)

 涙腺、唾液腺といった分泌腺の障害による乾燥症状のほかに全身の臓器の障害もシェーグレン症候群の二〜三割にみられます。


(6)呼吸器症状

 上気道(口、喉、鼻)、不気道(気管、気管支、肺)には粘液腺という分泌腺があります。分泌された粘液は異物や細菌を痰として外部に排出する働きがあります。シェーグレン症候群においては、やはりこの分泌腺にもリンパ球の浸潤がみられます。その働きは障害され、粘液は粘稠性を増し気道を閉塞します。これにより呼吸障害や呼吸器感染症が起こるわけです。


(7)血管炎

 これは、ほとんどすべての自己免疫疾患に共通する所見です。抗体と抗原が結合してできた免疫複合体が血管の壁に沈着し、その内腔を閉塞し、また血管そのものがリンパ球の浸潤により障害されるといった機序が考えられています。ご存知のように全身の臓器は血管により栄養され、また血管によりその老廃物は運び出されています。したがって、各種の臓器がこの血管炎のために障害されることが容易に予想できます。レイノー症状といった、冷たい水をさわったときに手先が蒼白になりしびれ、その後に潮紅するといった症状も血管炎によるものです。そのほかにも皮下の小血管の障害のために出血斑があらわれ色素沈着を起こしたり、結節を作ったり、その逆に脂肪が減少するといったこともあります。シェーグレン症候群の血管炎は免疫反応を抑制する副腎皮質ホルモン(ステロイド)や、サイクロフォスファマイドといった治療薬によく反応しますが、これらの薬剤は副作用も多く慎重な投与計画が必要です。


(8)腎臓

 腎組織もリンパ球の浸潤、免疫複合体の沈着、血中蛋白(クリオグロブリン、マイクログロブリン)の沈着により障害されます。このために尿を濃縮する働きに障害がおき尿量の増加のために頻尿になります。また、血液が酸性になり(尿細管性アシドーシス)このことが原因で血液中の電解質に異常が起こり、心臓や筋肉の収縮、神経の伝達に障害を起こします。しかし、骨組織の障害は、間質性骨炎の場合が多く臨床的にその症状が強くあらわれることは少ないようです。



4,診断・検査

 以上のような様々な症状を呈するシェーグレン症候群ですが、一方これらは時としでだれもが経験する症状でもあります。この症状が確かにシェーグレン症候群に起因するものなのか、それとも一時的な健康人にもある症状であるのかを見極めることが重要です。そのために、わが国においてもシェーグレン症候群の厚生省診断基準というものがあり、医師はこの基準にもとづいて診断にあたります。


(1)シェーグレン病厚生省診断基準 

 
シェーグレン病厚生省診断基準は、眼所見と口腔所見が中心になっています。シェーグレン症候群の唾液腺と涙腺において最も特異的な所見は、生検組織におけるリンパ球浸潤です。このうち唾液腺生検は、マチ針の頭くらいの口唇の小唾液腺を局所麻酔下で数個摘出するもので、傷も残らずまた、摘出することによる機能障害も認められず、そして何よりもこの疾患に特異性が高いことから有用な検査といえます。ちなみに涙腺の生検においても、この検査が何の副作用も示さなかったことを我々の研究グループは確認しています。

  もうひとつの検査は、唾液腺管造影(シアログラフィー)です。この検査は、口腔内の唾液腺導管の開口部から逆行性に造影剤を注入し、唾液腺導管の形態をエックス線で撮影するものです。しかし、シェーグレン症候群で観察されるといわれている所見は、実はシェーグレン症候群に特異的なものではなく、更によくないことに使用される造影剤は唾液腺機能に副作用を及ぽすということがわかっています。

  診断基準における最後の唾液腺検査は、ガム試験です。この検査はガムをかんで十分間に分泌される唾液の量を計るもので非侵襲的な検査ではありますが、これもシェーグレン症候群に特異的ではなく、必ずしも再現性のある検査ではありません。

  診断基準にはありませんが、しばしば口腔外科で行われる検査として唾液腺シンチグラフィーというものがあります。この検査は放射性物質を静脈注射し、それが唾液腺に取り込まれ口腔内に排泄される様子を時間と量でもって観察するものです。非侵襲的な検査で唾液腺の機能をよく反映していますが、れもシェーグレン症候群に特異的な所見を示す検査ではありません。


(2)血液検査

 最初の方で書きましたようにシェーグレン症候群は自己免疫疾患です。つまり、本来認識しないはずの自己の組織を非自己と誤って認識することにより、自己の成分に対する抗体がつくられます。この抗体を総称して自己抗体と呼びますが、これは血液検査にて調ぺることができます。シェーグレン症候群にかなり特異的な自己抗体として抗SS-A/Ro 抗SS-B/La抗体があります。前者はシェーグ症候群の五〇〜八○%程度、後者は五〜四〇%程度に陽性を示し、後者の方がより特異性が高いようです。

  この他にもリウマチ因子というものがあります。これは関節リウマチに、より特異的 ですが原発性シェーグレン症候群においてもかなり高率に陽性を示します。β2マイクログロブリンはシェーグレン症候群においても上昇するといわれています。これはリンパ球をはじめとする様々な細胞で産生され、また組織適合性抗原(HLA抗原)、有核細胞の細胞膜構成蛋白として存在しています。血清中のこの値が高い症例は、腎障害、リンパ系の異常の合併率が高く、予後がよくないとされています。



5,シェーグレン症候群の治療

 残念ながらシェーグレン症候群発症の原因が、現在解明されていないことより、この疾患を対症的に治療することはできても、治癒させるまでにはいたっていないのが現状です。医師にとっても、患者にとっても治療における現時点でのゴールは、いかにこの疾患とうまくつき合い、クオリティ・オプ・ライフを向上させるかにあります。


(1)涙液分泌減少症(ドライアイ)の治療
ドライアイのページ参照


(2)口内乾燥症(ドライマウス)の治療

 まず唾液の減少により引き起こされる虫歯の治療と予防が第一になります。予防には含嗽剤、トローチ、口腔用軟膏、人工唾液、内服薬等があります。含嗽剤には含嗽用のアズレン、イソジンガーグルが比較的よく用いられており、また歯質の脱灰の回復を目的にミネラルの供給液としてカルシウムと燐酸塩を混ぜて使うタイプのものもあります。トローチ剤には、殺菌性のトローチが用いられています。口腔用軟膏は副腎皮質ホルモン(ステロイド)または抗生剤を含んでおり、消炎の効果はありますが、長期に使用することは菌交代現象や口腔カンジダを起こすことになり勧められません。最もポピュラーな人工唾液はサリベートですが、作用時間が短いことや人によっては不快感を覚えることもあり必ずしもすべての患者さんに有効ではないようです。また睡眠中には、これらは使用できませんので、睡眠中の口保湿のためにモイスチャー・プレートといった装置が開発されており、これにより口渇による睡眠障害が解消されたという例もあります。内服薬としては、気道潤滑去痰剤であるムコソルバン、気道粘液溶解剤であるビソルボン、口渇、空咳に効くと言われている麦門冬湯という漢方薬などがあります。


(3)膣乾燥症の治療

 なかなか人には相談できにくい症状のひとつに膣乾燥症があります。シェーグレン症候群では、バルトリン腺からの分泌液が減少することにより性行為に障害を及します。解決策として湿潤剤を使用することになるのですが、ワセリンはむしろ炎症を惹起するようです。コールド・クリームやリューブ・ゼリーが比較的効果があるといわれています。そして、もちろん。パートナーの協力も非常に大事な要素といえます。


(4)関節痛の治療

 シェーグレン症候群に伴う関節痛は、一般に軽く、アスピリン等の非ステロイド抗炎症剤が用いられます。まれにステロイド剤(副腎皮質ホルモン)も用いられますが、副作用のかねあいから十分な管理のもとに注意して用いられます。いかなる場合でもステロイド、免疫抑制剤の使用は全身的に症状がかなり悪化した時ですが、シェーグレン症候群の場合の全身症状は概して軽いもののようです。ステロイドは、疼痛を軽減し、さらに病状の進行を遅らせる働きがありますが、一方重篤な副作用もあり厳重な経過観察と正しい投与法が守られなくてはいけません。シェーグレン症候群の症状には波があります。比較的関節痛がない時期には、適度な運動をお勧めします。関節包内の滑液は運動によりその新陳代謝が行われているからです。適度な水泳や散歩は最も良い運動療法になると思われます。ただし、塩素の入ったプールの水が目に入らねよう良くフィットしたゴーグルが必要ですし、風の強い日には散歩は控えた方が良いかも知れません。

 

まとめ

 以上、シェーグレン症候群の原因、症状、診断/検査、治療と書き進んでまいりましたが、その症状は多岐にわたり、かつその治療法も確立されていないということから、これをお読みになったシェーグレン症候群患者さんの中には、おそらく途方に暮れてしまった方もいらっしゃるのではないでしょうか? 私の受け持っている患者さんで、以上のような説明をしたところ「どうせ治すことができない病気なら、もうこれ以上この病気についての情報を私には話さないでください。ただ恐ろしくなる一方ですから」とおっしゃった方がいらっしゃいました。

  しかし、大事なことはシェーグレン症候群に以上のようなすぺての症状が現れるわけではなく、医学的に精密に検査するとこのような異常が見つかるといった性格のものもあるということです。そしてたとえ異常がみつかった場合でも、患者さんの自覚的症状はない場合もあります。不容易に異常所見をお話して、ただ不安感を煽ることは得策ではないと承知していますが、それを知っていただくことで患者さんの積極的な協力が得られ快方に向かう、といった場合も多くあります。

  最も大事なことは定期的に専門の医師を受診することにより障害の程度をチェックし患者さんもこれを認識し、悪化の傾向がみられたら進行する前に何らかの予防処置や治療を受けられるようにしておき、患者さんはこれに積極的に協力するということです。この病気自体は生命を脅かすといった致命的なものではなく、治療により改善が期待できる病気です。

 現在の医療で治癒させることはできなくても、その症状を最小限に抑える手だてはあります。そして、患者さんのクオリティ・オブ・ライフを向上させることはあくまで可能であると信じています。



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